BULLETIN D'ADHÉSION ET DE PAIEMENT DE COTISATION

 

Nom

Prénom

Société

Adresse


Code Postal

Ville

Téléphone 1

Téléphone 2

Fax

E-mail

Adhère pour la 1ère fois
Renouvelle son adhésion de l'année :

et verse à ce titre pour la période 2003-2004(de maintenant au 31 décembre 2004)sa cotisation à l'ACIAL d'un montant de :

35 euros - tarif de base
20 euros - tarif étudiant ou demandeur d'emploi*
AUTRE : Dons :

 

MODE DE PAIEMENT :

Chèque bancaire à l'ordre de l'ACIAL
Virement au compte n° 00119007094
Banque SNVB N° compte : 029 620 7641 X
rue Carnot Saint MAX
Autre (à préciser) : ………………..

 

Fait à , le

Signature :
 

 

 

Siège social de l'ACIAL:
Kattan Diffusion 51, Boulevard Charlemagne 54000 NANCY
Tél/fax: 03 83 27 17 95 Mobile: 06 62 83 35 08 Mél.: kattan.b@wanadoo.fr

 

L'ACIAL est membre de la FNAFI (Fédération Nationale des Associations Françaises d'Inventeurs).
L'ACIAL est déposée en Préfecture de Meuthe et Moselle le 16 août 2001.

 

 

Retour à l'accueil.